Medicijnen op maat

Pillendraaiers en potjeslatijn

Medicijnen op maat

Verbreden
icon

De arts, anatoom en botanicus Herman Boerhaave (1668-1738) onderwijst een groep leerlingen over de medicinale kracht van planten. Jacob Folkema, Titelpagina voor Herman Boerhaave, Verhandeling over de kragten der geneesmiddelen, behelzende derzelver namen, zoorten, natuur, kragten, werkingen, giften, tyd en wyze van gebruik in allerlei ziekten. Ets, 1756 (detail). Amsterdam, Rijksmuseum, obj.nr. RP-P-OB-52.103. Reproductie: Rijksmuseum. CC0 1.0. Bewerkt.

In de vroegmoderne tijd werden de simplicia en composita, waar apothekers mee werkten, aangeduid met de Latijnse term materia medica, ‘medische substanties’. Deze term was ontleend aan de titel van een klassiek werk over medische grondstoffen, geschreven door Dioskorides in de eerste eeuw na Christus. In dit boek beschreef de Griekse arts geneeskrachtige planten, dieren en mineralen uit het Middellandse Zeegebied en de werking die zij hadden op het lichaam of één van de delen daarvan, bijvoorbeeld het bevorderen van de afvoer van urine, slijm of zweet. Het werk van Dioskorides bleef eeuwenlang het belangrijkste handboek over geneesmiddelen. J.M. Riddle, Dioscorides on pharmacy and medicine (Austin: University of Texas Press 1985); M. Algera, Mens en medicijn: geschiedenis van het geneesmiddel (Amsterdam: Meulenhoff 2000), p. 86-88.

Kennis over geneesmiddelen werd in de vroegmoderne tijd in grote mate ontleend aan schrijvers uit de oudheid

De kennis die Dioskorides in zijn omvangrijke boek had verzameld, werd een eeuw later gesystematiseerd door met name Claudius Galenus, een Grieks-Romeinse arts. Galenus ging ervanuit dat ziekte en gezondheid samenhingen met de verhouding van de vier ‘humoren’ of lichaamssappen in het lichaam: bloed, slijm, geel gal en zwart gal. Deze zienswijze wordt wel de ‘humoraalleer’ genoemd. De humoraalleer was sterk op het individu gericht: de balans van lichaamssappen en van levensomstandigheden die de gezondheid beïnvloedden verschilden per persoon, en dus verschilde de behandeling van soortgelijke aandoeningen ook per patiënt.

Personificaties van de vier temperamenten. Vanaf linksboven, met de klok mee: melancholisch, cholerisch, sanguinisch en flegmatisch. Deze termen worden nog steeds wel gebruikt om iemands karakter te omschrijven. Ook woorden als ‘temperamentvol’, ‘humeur’ en ‘humor’ verwijzen nog naar de humoraalleer. Uit het atelier van de Zuid-Nederlandse kunstenaar Jacob de Gheyn II (1565-1629), gemaakt rond 1596-1597. V.l.n.r.: http://hdl.handle.net/10934/RM0001.COLLECT.367435, http://hdl.handle.net/10934/RM0001.COLLECT.382605, http://hdl.handle.net/10934/RM0001.COLLECT.382604, http://hdl.handle.net/10934/RM0001.COLLECT.382606

De onderlinge verhouding tussen lichaamssappen in een individu werd binnen de humoraalleer ‘temperament’ genoemd. Je temperament werd beïnvloed door een samenspel van allerlei factoren, zoals ouderdom, woonplaats, de vier elementen aarde, water, lucht en vuur, de stand van de planeten bij de geboorte, en iemands sterrenbeeld. Afhankelijk van welke van de vier lichaamssappen in de grootste mate aanwezig was, werd je temperament aangeduid als sanguinisch Bloed is het dominante lichaamsvocht , flegmatisch Slijm is het dominante lichaamsvocht , cholerisch Gele gal is het dominante lichaamsvocht of melancholisch Zwarte gal is het dominante lichaamsvocht . Als de onderlinge verhouding tussen de lichaamssappen die kenmerkend was voor jouw temperament verstoord werd, werd je volgens de humoraalleer ziek.

Volgens de klassieke humoraalleer werd ziekte veroorzaakt door verstoring van de verhouding tussen de vier lichaamssappen

Een verstoring van de verhouding tussen de lichaamssappen, met mogelijke ziekte tot gevolg, kon veroorzaakt worden door een verkeerde levensstijl. Galenus hield zich daarom uitgebreid bezig met preventieve geneeskunde en het promoten een gezonde levensstijl. Hij richtte zijn aandacht daarbij op de ‘zes niet-natuurlijke zaken’ (sex res non-naturales) die van invloed waren op de gesteldheid van de mens: lucht, beweging en rust, slapen en waken, inname van voedsel, uitscheiding en vasthouden van substanties in het lichaam, en passies en emoties. S. Jarcho, “Galen’s Six Non-Naturals: A Bibliographic Note and Translation”, Bulletin of the History of Medicine 44:4 (1970) 372-377. Deze aspecten moesten in balans zijn om ziekte te voorkomen.

Schematische voorstelling van de humoraalleer, en alle aspecten die daarmee samenhangen. Ontleend aan R. Jansen-Sieben, ‘De vrouw in de medische literatuur’, in: R.E.V. Stuip en C. Vellekoop (red.), Middeleeuwers over vrouwen II (Utrecht: HES Uitgevers 1985), p. 160-178, aldaar 162.

Door deze manier van denken was de humoraalleer sterk op het individu gericht: de balans van lichaamssappen en van niet-natuurlijke zaken verschilde per persoon, en dus verschilde de behandeling van soortgelijke aandoeningen ook per patiënt. Als iemand toch ziek werd, moest de verhouding van de lichaamssappen hersteld worden het lichaamssap dat teveel aanwezig was af te voeren door middel van aderlaten, braken of laxeren.

De humoraalleer richtte zich op het voorkomen van ziekte door een gezonde levensstijl, of genezing door herstel van de balans tussen de lichaamssappen

Als de behandeling voorschreef dat de verhouding herstelt moest worden door middel van laxeren of braken, kon een medicijn worden ingezet. Om het juiste geneesmiddel te kiezen werd gebruik gemaakt van het principe ‘tegengestelde zaken worden met tegengestelde middelen genezen’. Zowel ziekten als geneesmiddelen werden onderscheiden naar hun ‘kwaliteiten’: warm of koud, en droog of vochtig. Een ziekte die als heet en droog werd gekarakteriseerd, moest met een koud en vochtig geneesmiddel worden tegengegaan.

Links:
Aderlating van de arm, die is afgebonden. De man links houdt een setje aderlaatmesjes vast. Zo’n mesje wordt ook wel een vlijm genoemd. Het woord ‘vlijm’ is afgeleid van het woord ‘flebotomie’ voor aderlaten, dat zelf weer afkomstig is van de Griekse woorden phlebos (ader) en temnein (snijden). Ons woord ‘vlijmscherp’ komt daar vandaan. Ook de uitdrukking ‘dat is een hele aderlating’ wordt nog steeds gebruikt om een groot verlies aan te duiden.

Rechts:
Setje aderlaatmessen in etui. Zo’n mesje wordt ook wel een vlijm genoemd. Het woord ‘vlijm’ is afgeleid van het woord ‘phlebotomie’ voor aderlaten, dat zelf weer afkomstig is van de Griekse woorden phlebos (ader) en temnein (snijden). Het Nederlandse woord ‘vlijmscherp’ komt daar vandaan. Links:
T. Malfi, Il barbiere (Napels: Ottavio Beltrano 1626), p. 94. Reproductie: Wellcome Collection. CC BY.

Rechts:
Leiden, Rijksmuseum Boerhaave, inv.nrs. V08214. Foto: Stichting Farmaceutisch Erfgoed. Fotograaf: Studio-Oost. CC BY-NC-SA 3.0.

Links: Een van de manieren om het lichaam te reinigen was het klisteer, ook wel darmspoeling of lavement genoemd. Hiervoor werd met behulp van een spuit via de anus een vloeistof ingebracht in de darmen. De klisteerspuit werd ook gebruikt om bij drenkelingen tabaksrook in de darmen te blazen. Door de heftige prikkeling van de darmen kwam de drenkeling weer bij bewustzijn. Leiden, Rijksmuseum Boerhaave, inv.nrs. V02907, en V02292. Foto: Stichting Farmaceutisch Erfgoed. Fotograaf: Studio-Oost. CC BY-NC-SA 3.0.

Rechts: Afbeelding uit het 16de-eeuwse kruidboek van de Duitse plantkundige Hieronymus Bock, dat duidelijk de purgerende werking van vijgen verbeeldt door zowel laxeren als braken. Kruidenboeken zoals dit waren vernieuwend door de toevoeging van afbeeldingen bij de beschrijvingen van planten. Hieronymus Bock, Kreüter Buch (Straatsburg: Josias Rihel 1560) 386r. Reproductie: Biodiversity Heritage Library.​

Naast de humoraalleer was er nog een ander medisch kader dat werd gebruikt om ziekte te behandelen: de signatuurleer. Hoewel de principes van de signatuurleer teruggaan tot de oudheid, kregen zij vooral vorm in christelijk Europa. Het christelijke uitgangspunt was dat God op de plaats waar een ziekte zich voordeed de geneesmiddelen tegen deze ziekte liet groeien. Als hulpmiddel om het juiste geneesmiddel te herkennen had God het uiterlijk van geneeskrachtige planten vormgegeven als een ‘teken’ (signa) dat verwees naar de ziekte. De naam van veel planten, in verschillende Europese talen, verwijst nog naar de medicinale toepassing volgens de signatuurleer.

De signatuurleer ging uit van de uiterlijke gelijkenis tussen ziekten en natuurlijke geneesmiddelen

Waar de humoraalleer ziekten en geneesmiddelen benaderde als tegenstelling, ging de signatuurleer uit van de overeenkomsten tussen ziekte en geneesmiddel: similia similibus curentur (‘gelijksoortige zaken worden met soortgelijke middelen genezen). Ondanks dit fundamentele verschil hebben beide uitgangspunten sinds de oudheid min of meer probleemloos naast elkaar bestaan. Galenus gebruikte beide principes, M. Algera, Mens en Medicijn: Geschiedenis van het geneesmiddel (Amsterdam: Meulenhoff 2000), p. 72. en in de eeuwen na hem raakten humoraalleer en signatuurleer met elkaar verbonden en werden zij verder uitgedacht. Rond 1500 werkten artsen en apothekers daardoor met kennis waar al eeuwen aan gesleuteld werd, totdat een ingewikkeld, onoverzichtelijk geheel van medische theorieën was ontstaan.

De signatuurleer in praktijk: drie plantensoorten die tegen dierenbeten gebruikt konden worden, op basis van de uiterlijke overeenkomsten tussen plant en dier. Van links naar rechts: salsaparilla tegen slangenbeten, wegedoorn tegen hondenbeten, en spinazie tegen spinnenbeten. Giambattista della Porta, Phytognomonica (Rouen: Jean Berthelin, 1650) 309 https://babel.hathitrust.org/cgi/pt?id=osu.32435058043829;view=1up;seq=327

Na 1500 deden zich allerlei ontwikkelingen voor die haaks stonden op de principes van de humoraalleer en de signatuurleer. Toch werd de klassieke kennis niet zomaar overboord gegooid. Door de ontdekking van nieuwe delen van de wereld kwamen leerden Europeanen bijvoorbeeld nieuwe materia medica kennen, afkomstig van exotische planten die de klassieke schrijvers niet gekend hadden. Er werd vervolgens geprobeerd deze planten in het bestaande kader van humoren en signaturen in te passen.

Nieuwe, exotische planten konden in vroegmodern Europa maar moeilijk aan humoraalleer en signatuurleer worden gekoppeld

In de 17de eeuw kwam men er bijvoorbeeld achter dat kinabast uit Peru (een soort boombast die kinine bevat) tegen malaria-achtige koortsen werkte. Maar omdat koorts als een ‘hete’ ziekte werden beschouwd wantrouwde men lange tijd het gebruik van kinabast, dat door zijn bitterheid eveneens als ‘heet’ moest worden gekwalificeerd. Het duurde lang voor de medische weerstand tegen kinabast ten einde kwam. Inmiddels was het middel voor zoveel verschillende aandoeningen getest, dat het een onmisbaar product in de apotheek was geworden. A-H. Maehle, Drugs on Trial: Experimental Pharmacology and Therapeutic Innovation in the Eighteenth Century. Clio Medica 53 (Amsterdam en Atlanta: Rodopi 1999), 223-309.

Titelblad van Carolus Clusius’ Rariorum Plantarum Historia. Hoewel dit boek over niet-Europese planten gaat, sieren klassieke autoriteiten de titelpagina: linksonder Theophrastus, een leerling van Aristoteles die voorname werken over planten schreef, en rechtsonder Dioscorides. Carolus Clusius, Rariorum Plantarum Historia (Antwerpen: Johannes Moretus, 1601). https://www.biodiversitylibrary.org/item/14549#page/1/mode/1up

Het voorbeeld van kinabast laat zien dat exotische simplicia een ware hype konden worden, omdat zij hoop konden bieden op genezing van ziektes waar lang bekende middelen niet voldoende tegen hielpen. In het geval van syfilis (de ‘venusziekte’) volgden verschillende exotische planten elkaar snel op als de nieuwste belofte op genezing: guajakhout, chinawortel, sassafras en salsaparillawortel. Al deze middelen verloren snel hun status als wondermiddel (syfilis werd vooral met kwikpreparaten behandeld), maar intussen waren ook al deze planten wel tot de standaardinventaris van de apotheker gaan behoren. Syfilis is lang beschouwd als een ziekte die vóór Columbus’ komst in Amerika nog niet bekend was bij Europeanen, bijvoorbeeld in het werk van Alfred W. Crosby, Jr., The Columbian Exchange: Biological and Cultural Consequences of 1492 (Westport: Greenwood Press 1972). Het is echter goed mogelijk dat syfilis al wel bestond in Europa. Zie bijvoorbeeld het boek van Charles C. Mann, 1491: De Ontdekking van Precolumbiaans Amerika. Vertaald door Rob de Ridder (Amsterdam: Rainbow 2012) Appendix C, “De uitzondering syfilis”, 483-486.

Hoewel niet elk product in de klassieke medische theorie paste, kreeg veel exotische materia medica een vaste plaats in de apotheek

Vernieuwing

Vernieuwend medisch onderzoek, zoals het anatomische werk van de Vlaamse arts Andreas Vesalius (1514-1564) en de ontdekking van de bloedsomloop door William Harvey (1578-1657), zorgde voor een groeiende belangstelling voor de inwendige werking van het menselijk lichaam. De sleutelpublicaties waar het hier om gaat zijn Andreas Vesalius, De Humani Corporis Fabrica (Basel: Johannes Oporinus 1543), “Over de bouw van het menselijk lichaam”; en William Harvey, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (Frankfurt: Wilhelm Fitzer 1628), “Anatomische oefening over de beweging van het hart en het bloed in dieren”. Onder invloed van het filosofische werk van onder anderen René Descartes (1596-1650) gingen artsen steeds meer uit van mechanische processen in het lichaam. Hiermee werd de humoraalleer afgewezen, terwijl men belang bleef hechten aan de werking van lichaamssappen.

In de vroegmoderne tijd verwierf men nieuwe medische inzichten over de werking van het lichaam

Deze ontwikkelingen deden afbreuk aan het klassieke medische denken: als het menselijk lichaam van alle individuen op grofweg dezelfde manier functioneerde, zouden soortgelijke ziekten dus bij alle patiënten op dezelfde manier behandeld kunnen worden. Dat stond haaks op de individuele aanpak die de humoraalleer voorschreef. Het gebruik van de nieuwe mechanische filosofie in de geneeskunde (iatromechanica) was sterk verbonden met het onderzoek naar de werking van scheikundige geneesmiddelen in het lichaam (iatrochemie). Deze praktische toepassing van scheikunde maakte school door het werk van Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541), beter bekend als Paracelsus.

Portret van Paracelsus. 17de-eeuws schilderij naar een origineel uit de school van de Vlaamse schilder Quinten Massijs. https://en.wikipedia.org/wiki/Paracelsus#/media/File:Paracelsus.jpg

Paracelsus was een Zwitserse arts die zijn eigen medisch denken ontwikkelde. Volgens Paracelsus’ benadering hadden alle levensprocessen in essentie een chemisch karakter, en daarom promootte hij het gebruik van scheikundige geneesmiddelen. Hij was een voorstander van het gebruik van simplicia in plaats van complexe recepten. Hij stelde dat de grens tussen geneesmiddel en vergif bepaald wordt door de dosis waarin een middel wordt toegediend. Tegelijkertijd hechtte hij nog aan delen van de medische traditie, zoals de samenhang tussen de macrokosmos (de sterren en planeten) en de microkosmos (het menselijk lichaam), die ook in humoraalleer en signatuurleer een belangrijke plek had.

Paracelsus en zijn navolgers combineerden kennis van geneesmiddelen met scheikunde

De navolgers van Paracelsus, de paracelsisten, en later de iatrochemici van de 16de en 17de eeuw, bouwden een traditie op die farmacie en scheikunde verbond. Volgens de iatrochemie werd ziekte veroorzaakt door een verstoring van de zuren en basen (ook wel alkaliën genoemd) in lichaamsvocht, zoals bloed. Hoewel deze theorie nog steeds gebaseerd was op de werking van lichaamssappen, werd de humoraalleer hiermee verworpen. Het toegenomen belang van scheikundige principes werkte door in de praktijk van de apotheek. Scheikundige kennis en vaardigheden gingen steeds sterker deel uitmaken van het werk van de apotheker.

Veel apotheken kregen een stookhuis waar chemische geneesmiddelen bereid konden worden, en apothekers hadden een uitgebreid arsenaal aan scheikundige instrumenten in huis. Scheikundig glaswerk: links een alambiek van glas, rechts een glazen retort met buisje. Alambiek: https://rijksmuseumboerhaave.nl/zoeken-in-de-collectie/glaswerk/V28012.a/ en Retort: https://rijksmuseumboerhaave.nl/zoeken-in-de-collectie/retort/V13231/

Diverse instrumenten voor scheikundige bereidingen: C en E tonen een alambiek of destilleerhelm; K is een retort met een pijpje; L en M zijn een klok en een pot met brandende zwavel om zwaveldamp te destilleren, wat wel ‘zwavelgeest door de klok bereid’ werd genoemd. N is de ‘mouw van Hippocrates’ (manicum hippocraticum), een filterdoek om hippocras-wijn mee te bereiden, vernoemd naar een uitvinding van de Griekse arts Hippokrates. Langs de randen zijn de verschillende scheikundige symbolen te zien die werden gebruikt. Carlo Lancillotti, De brandende Salamander, ofte ontleedinge der chymicale stoffen, zijnde een weg-wijzer, oft institutie om sich in alle operatien der schey-konst te oeffenen. Vertaald door Stephanus Blankaart (Amsterdam: Johannis ten Hoorn, 1680). https://books.google.nl/books?id=ppNmAAAAcAAJ&hl

Zoektocht naar geneesmiddelen

In de zoektocht naar geneesmiddelen gingen traditie en vernieuwing voortdurend hand in hand. Aan de ene kant was men vanaf de 17de eeuw op zoek naar ‘specifieke’ middelen: geneesmiddelen die uitsluitend voor één, duidelijk gedefinieerde (groep) ziekte(n) gebruikt kon worden. Het bekendste voorbeeld van een geneesmiddel dat op die manier is geïnterpreteerd is de eerder genoemde kinabast: een simplex dat met name gebruikt werd tegen een bepaald type koorts. Aan de andere kant konden zulke ‘specifieke’ middelen zich ontwikkelen tot ‘universele’ geneesmiddelen. In het geval van kinabast bijvoorbeeld werd het middel op zeker moment voor zoveel koorts-gerelateerde aandoeningen toegepast, dat het nauwelijks meer als een specifiek middel te beschouwen was. Hoe belangstelling voor en onderzoek naar ‘specifieke’ en ‘universele’ geneesmiddelen elkaar afwisselden is onderwerp van debat. Zie bijvoorbeeld Erwin H. Ackerknecht, “Apects of the History of Therapeutics”, Bulletin of the History of Medicine, 36:5 (1962) 389-419; Andreas-Holger Maehle, Drugs on Trial: Experimental Pharmacology and Therapeutic Innovation in the Eighteenth Century. Clio Medica 53 (Amsterdam en Atlanta: Rodopi 1999); en Harold J. Cook, “Markets and Cultures: Medical Specifics and the Reconfiguration of the Body in Early Modern Europe”, Transactions of the Royal Historical Society, 21 (2011) 123-145.

In de vroegmoderne tijd ging farmaceutisch maatwerk, net als in de oudheid, hand in hand met de zoektocht naar wondermiddelen

Door die uitbreiding van therapeutische toepassingsmogelijkheden bleef er hoop bestaan op de ontdekking van een middel dat voor alle ziekten kon worden gebruikt: een panacee of ‘algenezer’. De naam verwijst naar de godin Panakeia, de dochter van Griekse god van de geneeskunde, Asklepios. M. Algera, Mens en Medicijn: Geschiedenis van het Geneesmiddel (Amsterdam: Meulenhoff 2000), 58-64. De zoektocht naar een panacee is zo oud is als de mensheid zelf en speelde ook in de vroegmoderne tijd nog een belangrijke rol, bijvoorbeeld voor Paracelsus. Tegelijkertijd staat deze periode vooral te boek als het tijdperk van farmaceutisch maatwerk, toegespitst op het individu. Klassieke ‘wondermiddelen’ waren vaak nog wel in gebruik (zoals bezoarstenen en theriak), maar geleerden en apothekers gingen steeds minder waarde hechten aan aspecten die soms al eeuwenlang werden overgeleverd, zoals wanneer die ontleend waren aan alchemie of astrologie.

De Griekse godin Panakeia als personificatie van de geneeskunde: een zittende vrouwenfiguur met open ronde doos in de rechterhand, urinaal in de linkerhand. Naast haar een vijzel, een retort, zalfpotten en andere attributen. Op de grond liggen aluinwortels en andere geneeskrachtige kruiden. Linksachter vindt een anatomische les plaats. Rechts op de achtergrond komt een man met een papier (recept?) een huis uit. Gravure van Philips Galle uit 1574. http://hdl.handle.net/10934/RM0001.COLLECT.114854

Door deze manier van denken was de humoraalleer sterk op het individu gericht: de balans van lichaamssappen en van niet-natuurlijke zaken verschilde per persoon, en dus verschilde de behandeling van soortgelijke aandoeningen ook per patiënt. De medische ontwikkelingen in de vroegmoderne tijd hebben er mede aan bijgedragen dat men het menselijk lichaam is gaan beschouwen als een eenheid waarin een ziekte zich vaak op een gelijkaardige manier manifesteert in een reeks individuen. De artsenijbereidkunde van de 19de eeuw, en de farmaceutische industrie die in dezelfde eeuw opkwam, hebben commercieel ingehaakt op die ontwikkeling, door medicijnen te uniformeren voor groepen patiënten.

Ons moderne medische denken staat ver af van de vroegmoderne tijd, maar een persoonlijke behandeling per patiënt is wederom in opmars

Hoewel daarmee een definitief einde is gekomen aan het humoraalpathologisch denken in de Westerse geneeskunde, is de gepersonaliseerde geneeskunde tegenwoordig weer in opmars. Personalized medicine richt zich op het traceren en voorkomen van aandoeningen in individuen, gebaseerd op gedetailleerde gegevens over de genetische kenmerken van een individu. Farmacogenetica onderzoekt hoe DNA-variaties in individuen de werking van geneesmiddelen in het lichaam beïnvloeden. Hoewel deze benaderingen ver afstaan van het vroegmoderne onderzoek naar de werking van lichaamssappen, biedt de toekomst nieuwe uitdagingen om geneesmiddelen wederom voor individuele patiënten te onderzoeken, te fabriceren en in te zetten. Pieter van Foreest zou trots zijn geweest.