De openbare apotheken

In Nederland was de farmacie het eerste vakgebied binnen de gezondheidszorg dat op grote schaal ging automatiseren. Dit zorgde voor grote veranderingen in het dagelijkse werk. Openbaar apothekers Peter Wittop Koning (1944) en Marga van Weelden (1952) maakten dit proces vanaf het begin mee. Samen vertellen ze hoe de komst van de computer hun apotheek, hun werk en de zorg voor patiënten veranderde.

Peter Wittop Koning nam eind 1972 de apotheek van zijn vader over. Deze apotheek stond in een klein pand aan de Overtoom in Amsterdam. Wittop Koning begon niet makkelijk. Met honderd vierkante meter, verdeeld over twee etages, voldeed de apotheek niet aan de eisen van de Inspectie voor de Geneesmiddelen. Het interieur en de apothekersspullen waren oud en kapot: “alles wat je aanraakte, ging kapot,” vertelt Wittop Koning.

Het overnemen van de apotheek was dus niet zonder risico: er was veel geld nodig. Bovendien had de apotheek minder vaste patiënten dan gemiddeld, waardoor er te weinig inkomsten waren. De Onderlinge Pharmaceutische Groothandel (OPG) adviseerde Wittop Koning zelfs om de apotheek te sluiten. “Dat was even slikken,” zegt Wittop Koning. “Maar ik dacht dat het mogelijk moest zijn om de apotheek open te houden.” Met veel ondernemingszin besloot de jonge Amsterdammer de apotheek voort te zetten.

Eind jaren zeventig was de apotheek van Wittop Koning uitgegroeid tot een voor Amsterdamse begrippen grote apotheek. Toen het naastgelegen pand vrijkwam, kon hij de apotheek uitbreiden en moderniseren. “Ik heb bovendien het geluk gehad dat in mijn eerste tien jaar als apotheker vier van de apotheken in de directe omgeving dichtgingen,” vertelt Wittop Koning. Daardoor nam het aantal patiënten dat aan de Overtoom bij hem medicijnen haalde flink toe. Zo werd het voortbestaan van de apotheek gewaarborgd. De eerste eeuw uit de bestaansgeschiedenis van de apotheek aan de Overtoom wordt beschreven in D.A. Wittop Koning, P.A. Wittop Koning en J.M. van Ham, ‘Een honderdjarige apotheek aan de Overtoom’, Ons Amsterdam 35.4 (1983), p. 92-96. Maar het groeiend aantal patiënten bracht voor Wittop Koning ook een nieuwe uitdaging: de medicatiebewaking Medicatiebewaking betekent bewaken of de patiënt de afgeleverde medicatie zonder problemen en risico’s kan gebruiken. Het is een van de belangrijkste taken van de apotheker. werd steeds moeilijker.

Wittop Koning had een systeem nodig om te registreren welke patiënten welke geneesmiddelen gebruikten. Hij wilde weten of geneesmiddelen goed samenwerkten, welke combinaties riskant waren, en of patiënten allergisch waren voor bepaalde medicijnen. Handmatig bijhouden was te veel werk voor een apotheek met veel wisselende klanten. Een systeem met ponskaartjes, dat hij bij een collega zag, vond hij ook niet handig. Dus zocht hij naar een andere oplossing.

Van Weelden had in Ermelo een soortgelijk probleem. In haar kleine apotheek gingen recepten vaak van hand tot hand: één assistent nam het recept aan, een tweede bereidde het voor, en een derde gaf het aan de patiënt. Zo werd het geneesmiddel drie keer gecontroleerd. Toch ontdekte Van Weelden 's avonds vaak fouten. Zij wilde ook de medicatiebewaking verbeteren.

In de apotheek van Van Weelden werden typmachines al vervangen door Apple-computers voor het maken van etiketten. Door enthousiaste collega’s raakte Van Weelden overtuigd dat er meer mogelijkheden waren om te automatiseren. In Nederland waren toen al verschillende initiatieven om apothekers te helpen. Eén daarvan was Pharmacom, een systeem ontwikkeld door PharmaPartners. PharmaPartners heette eerder DataPartners. Dit automatiseringsbureau, onder leiding van Jan Rolloos, werkte vanaf 1979 aan een applicatie die de verrekening van ziekenfondsdeclaraties voor apothekers kon vereenvoudigen. Dit gebeurde in nauwe samenwerking met Geert van der Wijst, bestuurslid van het RUCB (Recepten Uitreken en Controle Bureau), en later ook een groep apothekers uit Oosterhout en Ede. Dit systeem werd in 1979 operationeel en vanaf 1982 ook in Ermelo gebruikt.

Intussen hadden de drie Amsterdamse apothekers samen met Burroughs het Burroughs Apothekers Informatie Systeem (BAIS) ontwikkeld voor de Nederlandse markt. Dat bleek in de praktijk veel meer werk dan alleen een vertaling van het oorspronkelijke systeem: zowel de software als de data waren niet goed bruikbaar voor Nederland. “We moesten bij nul beginnen en alles opnieuw maken,” vertelt Wittop Koning. Gelukkig was het invoeren van de gegevens van patiënten, huisartsen en geneesmiddelprijzen redelijk eenvoudig. Twee jaar later, in 1981, was BAIS operationeel.

De grootste hindernis in deze twee jaar was het beschikbaar maken van de inhoudelijke informatie over de geneesmiddelen. Het ging de drie apothekers om het snel kunnen opzoeken van de belangrijkste informatie over een bepaald middel. Maar de gegevens in het oorspronkelijke systeem kwamen niet overeen met de geneesmiddelen die in Nederland werden voorgeschreven. Om BAIS nuttig te maken voor de medicatiebewaking, moesten Wittop Koning en zijn personeel daarom alle informatie over alle geneesmiddelen overtypen uit de twee belangrijkste naslagwerken: het Informatorium Medicamentorum en het Repertorium verpakte geneesmiddelen.

Ook Van Weelden en haar team moesten naast patiëntgegevens nog veel informatie met de hand invoeren. Pharmacom leverde informatie over sommige medicijnen, maar medicijnen die niet volgens standaardrecept werden gemaakt, stonden niet in het systeem. “Huisartsen in de omgeving van Ermelo schreven meer dan 28 verschillende soorten hoestdrank voor. Deze medicijnen werden in de apotheek gemaakt volgens het recept van de huisarts. Gegevens daarover waren niet beschikbaar in Pharmacom en moesten door ons zelf worden ingevoerd,” vertelt Van Weelden.

Dit betekende dat het personeel een hele nieuwe manier van werken moest leren. Als een patiënt naar de balie kwam, werden eerst zijn gegevens in de computer gezet. Binnen drie maanden waren de meeste patiënten ingevoerd en na een jaar stonden bijna alle patiënten in het systeem. Daarna kon informatie over het medicijn in de computer worden opgezocht of, als het er niet was, handmatig worden ingevoerd. Alles gebeurde nu digitaal. “Dat kostte het team veel tijd en energie,” herinnert Van Weelden zich. “Werken met een computer was in deze tijd nog helemaal nieuw.”

Voor de patiënt die in Amsterdam of Ermelo de apotheek binnenkwam, veranderde er weinig. Wachttijden bleven hetzelfde: waar de apotheker eerst handmatig informatie moest opzoeken in een boek, deed hij dat nu in de computer. “Dat ging in het begin met de computer natuurlijk ook niet echt snel, maar het was uiteindelijk wel efficiënter,” vertelt Wittop Koning. In zijn apotheek reageerden de meeste patiënten dan ook niet echt op de komst van computers op de balie. Ook in de apotheek waar Van Weelden werkte, had maar een enkele patiënt moeite met de overstap.

BAIS bleek een succes en werd al snel via advertenties van Burroughs als product aan andere apothekers aangeboden. Er was echter nog geen infrastructuur om grote bestanden te delen. Alle veranderingen, bijvoorbeeld in prijzen van medicijnen, werden daarom maandelijks centraal handmatig verwerkt. De bijgewerkte informatie werd vervolgens op floppy’s gezet, die per post verspreid werden naar BAIS-gebruikers in het hele land. Ook dit gebeurde vanuit Apotheek Wittop Koning. Een landelijke poststaking midden jaren tachtig leidde ertoe dat de distributie werd overgedragen aan de besteldienst van apothekersgroothandel OPG. Zij waren bereid de updates voortaan bij alle aangesloten apothekers te bezorgen.

In de praktijk leidde dit soms tot problemen. Bij de wijziging van de btw per 1 januari 1984 moesten bijvoorbeeld in één keer alle prijzen centraal handmatig worden aangepast. Het ging toen om ruim tienduizend artikelen. Voor één aangesloten apotheek moesten er ruim vijftien diskettes gekopieerd en verspreid worden. Er waren zo’n tweehonderd apotheken die het systeem gebruikten, dus in totaal ging het om ruim drieduizend floppy’s. Een klus die tussen Kerst en Oudjaar 1983 moest worden gedaan door met één team non-stop door te werken.

Ook Pharmacom werd inmiddels aan apotheken in heel Nederland verkocht. PharmaPartners stuurde deze apotheken maandelijks floppy’s toe met alle mutaties, net zoals Apotheek Wittop Koning dat deed voor BAIS-gebruikers. Deze floppy’s moesten in elke apotheek in de computer worden geladen. Apotheken die nog geen computer gebruikten, bleven werken met de papieren naslagwerken en de taxen met geneesmiddelprijzen, uitgegeven door de apothekersvereniging KNMP. Zij kregen maandelijks inlegvellen met alle veranderingen toegestuurd door de uitgevers van deze overzichten.

Al snel leek de computer de belofte van betere medicatiebewaking waar te maken. Omdat de informatie over geneesmiddelen en het gebruik ervan veel makkelijker beschikbaar was, werden fouten in de recepten sneller ontdekt. Dubbele medicatie, verkeerde doseringen en middelen die niet tegelijkertijd gebruikt mochten worden, werden nu door de computer gesignaleerd. Dit gaf apothekers als Wittop Koning en Van Weelden belangrijke informatie over het voorschrijfgedrag van de huisartsen wiens patiënten in hun apotheek kwamen. Deze gegevens gaven apothekers een sterke positie om waar nodig hierover het gesprek aan te gaan met een huisarts.

De patiënt heeft weinig gemerkt van de komst van de computer, maar het betekende een grote verandering voor zijn veiligheid: “De farmaceutische zorg is een stuk verbeterd. Zeker ten opzichte van het buitenland,” stelt Wittop Koning. Van Weelden: “De winst voor de patiënt zit vooral in veiligheid en snelheid. Wachttijden zijn natuurlijk korter te maken door een bepaalde werkwijze en manier van organiseren, maar handmatig was het niet te doen om alles op te zoeken en bij te houden. Dat merkt de patiënt als de stroom in de apotheek uitvalt en we alles weer met de hand moeten doen.”

Eind jaren zeventig was de computer nog nieuw, tegenwoordig kan de apotheek niet meer zonder. “Voor de apotheker is niets meer hetzelfde,” zegt Van Weelden. “Toen de computer kwam, hadden we in de apotheek een paar honderd verpakte geneesmiddelen. De rest werd zelf bereid,” vertelt ze. “Nu gaat het om dertigduizend verschillende verpakte geneesmiddelen. Het is onmogelijk om van al die geneesmiddelen handmatig de eigenschappen, bijwerkingen en interacties op te zoeken.”

Door de opkomst van verpakte geneesmiddelen ten koste van eigenbereidingen veranderden de verantwoordelijkheden van de apotheker. Niet langer bereidde hij of zij medicijnen, maar met de noodzaak van medicatiebewaking verschoof de aandacht naar overleg tussen zorgverleners en het zoeken naar vervangende medicatie. Daardoor heeft de openbaar apotheker als zorgverlener een prominentere positie gekregen in de gezondheidszorg. De computer heeft dit veranderingsproces ondersteund en versneld. Van Weelden: “We waren eerst bang dat de computer ons overbodig zou maken, maar het tegendeel is waar: de computer heeft een hele nieuwe wereld voor ons geopend.”

De Ziekenhuisapotheken

Ook de apothekers in het ziekenhuis stonden voor grote uitdagingen. Ziekenhuisapotheker Willem Boeke beschrijft de situatie in Nederlandse ziekenhuizen, waar met de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening van 1958 de norm van 300 bedden van kracht werd. Dit betekende dat ziekenhuizen met 300 bedden of meer verplicht waren een ziekenhuisapotheker in dienst te hebben. Tot die tijd zorgden openbaar apothekers voor de levering van geneesmiddelen. Meestal betrof dit niet-op-naam-gestelde voorraadverpakkingen. De verpleegkundigen waren verantwoordelijk voor de toediening.

Voor patiënten die thuis bepaalde medicatie gebruikten, gold meestal dat men die medicijnen in het ziekenhuis gewoon moest blijven gebruiken. De beoordeling of dit wel paste bij de behandeling in het ziekenhuis en of er geen interacties met andere geneesmiddelen waren, ontbrak vaak. Het voorraadbeheer in het ziekenhuis hield verder weinig rekening met de houdbaarheid van de producten: voorraadpotten, soms voorzien van een slecht leesbaar etiket, werden van boven bijgevuld als de pot bijna leeg was; de onderste tabletten konden daardoor gemakkelijk “over de datum” raken.

Het uitdelen van de medicatie vond plaats op vaste tijden die pasten in het werkschema van de verpleging. “3x daags” kon daardoor neerkomen op een toedienschema van 08:00 uur – 12:00 uur - 17:00 uur. De intervaltijden tussen de doseringen varieerden nogal in een vaak stressvolle ziekenhuisomgeving. Dit leidde tot flinke variaties in de bloedspiegel van geneesmiddelen en kon daarmee tot ontregeling en bijwerkingen leiden. De gevolgen van fouten en verwisselingen werden vanaf de jaren zestig ook steeds ernstiger met de komst van een groot aantal nieuwe, sterk werkende medicamenten.

Voorts werd de medicatie doorgaans klaargezet in metalen cupjes voorzien van een handgeschreven kaartje. De kaartjes waren niet altijd goed leesbaar, bovendien overgenomen uit een eveneens handgeschreven recept of een vermelding in de medische status. Bij verhuizing van de patiënt van het ene bed naar een ander, kon al gemakkelijk foutieve verwisseling van medicatie optreden.

Kortom, voor ziekenhuisapothekers bestond farmaceutische patiëntenzorg vooral uit de zorg dat de juiste patiënt het juiste middel in de juiste dosis en de juiste toedieningsvorm op het juiste tijdstip en op de juiste wijze kreeg toegediend. Zij bedachten allerlei manieren om dat voor elkaar te krijgen. Automatisering bleek daarbij goed van pas te komen, bijvoorbeeld in de pioniersvorm van doorslagen of prints van de voorgeschreven medicatie in een papieren registratiesysteem.

Begin jaren 70 werd binnen het LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum, toen AZL) onder leiding van professor A. Bakker en gesubsidieerd door de Nederlandse overheid een eigen Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) ontwikkeld. Het ging daarbij in de eerste plaats om voorraadbeheer en interne distributie. Medicatiebewaking zou daar pas later aan toegevoegd worden. Voor de exploitatie en doorontwikkeling van het ZIS werd de stichting BAZIS opgericht (Bakker’s Ziekenhuisinformatiesysteem). Al snel haakten andere academische ziekenhuizen aan en werden samenwerkingsverbanden van algemene ziekenhuizen opgericht die gezamenlijk een BAZIS-systeem exploiteerden. Het BAZIS ZIS werd van de grond af aan ontwikkeld op specifieke hardware en met een bedrijfseigen Operating Systeem (een soort eigen Windows maar dan zonder grafische interface), het BAZIS Operating Systeem of kortweg BOS. Vanaf 1995 droeg de organisatie de naam Hiscom bv en maakte 30 procent van alle Nederlandse ziekenhuizen gebruik van het in Leiden ontwikkelde systeem.

De farmaceutische groothandel Centrafarm startte in 1979 in samenwerking met het Scheperziekenhuis te Emmen, het Diaconessenhuis te Utrecht en iets later het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft met het Centrasys systeem, waarvoor de basis was gelegd door professor Van Bemmel bij de VU te Amsterdam.

Er was grote behoefte aan automatisering en omgekeerd zette de automatisering de ontwikkeling in gang van de zgn. patient oriented pharmacy, oftewel Klinische Farmacie. Er ontstonden (digitale) formularia, d.w.z. met de artsen afgestemde assortimenten met doseringsschema’s die in het ziekenhuis een voorkeurskeuze inhielden. Er kwamen gespecialiseerde medicatiewagentjes per (sub-) afdeling met daarin laadjes per patiënt van waaruit de medicatie (in Eenheids Aflever Verpakking. EAV) werd gedeeld. Afdelingsvoorraden werden “satellietapotheken” met daarin speciaal ontwikkelde U-vormige kasten met een beeldscherm waarin een apothekersassistent(e) de in EAV verpakte geneesmiddelen in de medicatiewagentjes uitzette.

De apotheekinformatiesystemen ontwikkelden mee: Er kwamen elektronische voorschrijfsystemen en er werden modules voor het elektronisch bestellen toegevoegd zodat met een gestandaardiseerde data-berichtstructuur (Electronic Data Interchange, EDI) volautomatisch bij de groothandel besteld kon worden. Hoewel veel van het vroegere apothekerswerk werd vervangen door geautomatiseerde systemen, nam het personeelsbestand van ziekenhuisapotheken voortdurend toe. Apothekersassistenten werden in toenemende mate op de verpleegafdeling gezien en gingen zelfs aseptische werkzaamheden (klaarmaken van spuiten) overnemen van de verpleging. Apothekersassistenten gingen opname-/medicatiegesprekken voeren. Duidelijk werd dat bij opname in het ziekenhuis de beoordeling van de thuis gebruikte medicatie meer aandacht vergde en bovendien dat bij ontslag duidelijk moest zijn welke middelen de patiënt bij thuiskomst nog wél en niet (meer) moest gebruiken. Dit leidde tot de ontwikkeling, vaak in afstemming met openbaar apothekers, van poliklinische apotheken.