In 1945 ontvingen Alexander Fleming, Ernst Chain en Howard Florey de Nobelprijs voor Geneeskunde voor de ontdekking van penicilline en haar effect bij infectieziekten. In zijn aanvaardingsrede vertelde Fleming uitgebreid over zijn onderzoek en zijn moeite om zuivere penicilline te isoleren. Na hem zou Florey de toehoorders vertellen hoe Chain en hij hier wél in waren geslaagd. Maar voordat Fleming het woord overgaf, deed hij nog een sombere voorspelling: in de toekomst zouden bacteriën resistent worden tegen antibiotica. Flemings aanvaardingsrede is hier in zijn geheel te vinden.

Antibioticaresistentie betekent dat bacteriën niet meer gevoelig zijn voor de werking van antibiotica. In het begin waren de bacteriën wel gevoelig, maar in de loop van de tijd hebben ze mechanismen ontwikkeld om zich te beschermen. Resistente bacteriën kunnen daardoor gewoon doorgroeien in aanwezigheid van een antibioticum, terwijl de gevoelige bacteriën worden gedood. Uiteindelijk blijven alleen resistente bacteriën over.

Bacteriën kunnen op twee manieren resistent worden tegen antibiotica. Een resistente bacterie kan zijn resistentie overdragen op een niet-resistente bacterie, die daardoor ook resistent wordt. Resistentie kan ook spontaan ontstaan. Voordat een bacterie zichzelf deelt om zich te vermenigvuldigen, dupliceert hij zijn genetisch materiaal. Dit proces voltrekt zich heel snel, waardoor er in de kopie van het oorspronkelijke DNA regelmatig foutjes optreden. Zo’n ‘foutje’ wordt een mutatie genoemd. In sommige gevallen heeft de mutatie tot gevolg dat de bacterie resistent is geworden.

Wat betekent dit voor een patiënt met een bacteriële infectie? In het microbiologisch laboratorium wordt bepaald voor welke antibiotica de bacterie die de infectie veroorzaakt gevoelig is en welk antibioticum het beste voorgeschreven kan worden. Als de bacteriën die de infectie veroorzaken, gevoelig zijn voor antibiotica, worden ze gedood en de infectie geneest. Maar als de bacteriën resistent zijn tegen antibiotica kunnen de resistente bacteriën ongehinderd doorgroeien: de infectie geneest niet en de patiënt blijft langer ziek. In het ergste geval kan de patiënt zelfs overlijden.

Een wereldwijd probleem

Lang bleef de ernst van resistentie onopgemerkt. De farmaceutische industrie bleef namelijk steed nieuwe antibiotica ontwikkelen: werkte het ene antibioticum wat minder, dan werd het middel chemisch aangepast of er kwam een ander middel op de markt wat nog wel werkte. Algemeen heerste het idee dat infecties overwonnen waren en de farmaceutische industrie investeerde niet langer in het ontwikkelen van nieuwe antibiotica.

Maar toen kwam eind jaren ’80 de eerste melding van bacteriën die resistent waren tegen vancomycine, een drug of last resort dat als laatste redmiddel wordt ingezet bij infecties die door resistente bacteriën worden veroorzaakt. Het bleef niet bij resistentie tegen vancomycine: ruim zeventig jaar nadat Fleming zijn waarschuwing uitsprak, is antibioticaresistentie wereldwijd een groeiend probleem. Bacteriën die resistent zijn tegen veel soorten antibiotica, de zogenaamde ‘multidrug resistant’ bacteriën, zijn allang geen uitzondering meer.

Een bekend voorbeeld van zo’n multidrug resistant bacterie is de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Deze bacterie is resistent tegen veel verschillende antibiotica en komt vooral voor in ziekenhuizen en verpleeghuizen. MRSA staat daarom ook wel bekend als de ziekenhuisbacterie. Hoewel MRSA resistent is tegen de meest gangbare antibiotica, is de bacterie wel gevoelig voor enkele nieuwe antibiotica.

De opkomst van multiresistente bacteriën en hun wereldwijde verspreiding maakt het steeds moeilijker om antibiotica succesvol in te zetten bij de behandeling van infecties: globale sterftecijfers ontbreken, maar naar schatting overlijden er in Europa en de VS samen jaarlijks al ruim 48.000 mensen ten gevolge van infecties veroorzaakt door antibioticaresistente bacteriën. ‘Antibiotic resistance the global threat’, infografiek op de website van Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (geen datum). Professor Marc Bonten, arts-microbioloog bij het UMC Utrecht, voorspelde onlangs nog dat antibioticaresistentie voor Afrika en Azië dezelfde problematiek gaat opleveren als malaria, hiv of tuberculose. M. Bonten, ‘Resistentiepaniek?’, lezing voor Studium Generale, 14-3-2018. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt antibioticaresistentie niet voor niets wereldwijd een van de grootste bedreigingen van deze tijd voor zowel de gezondheid als de voedselveiligheid en de ontwikkeling. ‘Antibiotic resistance’, nieuwsbericht op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie, 5-2-2018.

Hoe nu verder?

Om de toenemende antibioticaresistentie het hoofd te kunnen bieden is het noodzakelijk dat alle betrokken partijen hun verantwoordelijkheid nemen: de overheid, artsen, patiënten, de farmaceutische industrie en de veehouderij. Het is cruciaal dat ook die laatste speler betrokken wordt, omdat in de veehouderij en de humane gezondheidszorg deels dezelfde antibiotica worden gebruikt. Tot slot speelt de overheid een belangrijke rol door strengere regelgeving door te voeren, intensieve controle uit te oefenen en publiekscampagnes uit te rollen. ‘Gebruik antibiotica goed en alleen als het moet’ is hierbij de boodschap.

De richtlijnen voor het voorschrijven van antibiotica voor zowel huisartsen als artsen in ziekenhuizen en verpleeghuizen hebben hetzelfde uitgangspunt: het lichaam moet de kans krijgen om op eigen kracht te genezen van een bacteriële infectie. Als het afweersysteem sterk genoeg is om de ziekmakende bacteriën zelfstanding uit te schakelen, geneest de infectie namelijk ook zonder medicatie vaak al na enkele dagen. Door deze richtlijnen, die zijn opgesteld door experts uit de verschillende beroepsgroepen, is het antibioticagebruik in Nederland al jaren het laagste in Europa.

Helaas begrijpen patiënten de terughoudendheid van de arts in het voorschrijven van antibiotica niet altijd. Soms leidt dat zelfs tot agressie. ‘Minder voorschrijven antibiotica werkt echt’, nieuwsbericht op de website van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, 1-12-2016. Patiënten zijn zich ook niet altijd bewust dat niet alle infecties ontstaan door bacteriën: ook virussen, schimmels en andere parasieten kunnen infecties veroorzaken. Omdat antibiotica alleen bacteriën doden, helpen deze medicijnen niet bij infecties die niet door bacteriën worden veroorzaakt, zoals griep of verkoudheid. De arts schrijft bij niet-bacteriële infecties daarom geen antibiotica voor. Door middel van publiekscampagnes als ‘Antibiotica is geen antigriep’ wil de overheid de burger hierover voorlichten.

De publiekscampagnes roepen de patiënt verder op om alleen antibiotica te gebruiken als dat volgens de behandelend arts noodzakelijk is. Het wordt dan ook afgeraden om restjes antibiotica of antibiotica van anderen te gebruiken: bij elke infectie moet een arts beoordelen of een antibioticumkuur nodig is, welk antibioticum geschikt is en hoe lang de kuur moet duren. Ook het juist gebruik van antibiotica staat hoog op de agenda van de publiekscampagnes. Thema’s in deze campagnes zijn onder meer het dagelijks op het juiste tijdstip innemen van de voorgeschreven hoeveelheid en het nooit op eigen initiatief stoppen van een antibioticumkuur.

Bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica komen niet alleen voor bij mensen, maar ook bij dieren. Door direct contact met de mens kunnen deze bacteriën zich verspreiden en zo verspreidt resistentie zich ook. Omdat antibioticaresistentie het hoogst is bij dieren die voor de vleesproductie worden gehouden, zijn de regels voor het gebruik van antibiotica in de veehouderij de afgelopen jaren flink aangescherpt. Dit heeft ervoor gezorgd dat het antibioticagebruik in de veehouderij tussen 2009 en 2016 met 64,4% is afgenomen. Door deze daling van het gebruik neemt bij alle diercategorieën sinds 2012-2013 ook de resistentie duidelijk af. ‘Gebruik van antibiotica in de veehouderij en resistentie, 1999-2016’, nieuwsbericht op de website van het Compendium voor de Leefomgeving, 15-9-2017. Dit betekent dat het beleid succes heeft en gehandhaafd moet worden.

Milieuvervuiling als gevolg van antibioticaproductie is eveneens een belangrijke oorzaak van antibioticaresistentie. Veel fabrieken die antibiotica produceren hebben nog steeds geen adequate afvalwaterzuiveringsinstallaties, waardoor grote hoeveelheden antibioticaresten als afval in het nabijgelegen oppervlaktewater terecht komen. Deze cocktails van antibiotica zijn een ideale voedingsbodem voor resistente bacteriën. Daarom heeft de farmaceutische industrie in 2017 wereldwijd de handen ineengeslagen om concrete stappen te zetten om het vrijkomen van antibioticarestanten in het milieu en daarmee antibioticaresistentie tegen te gaan. Tegelijkertijd wordt er door verschillende ministeries gewerkt aan regelgeving voor het afvoeren van antibiotica in het milieu.