De andere kant van de medaille

De erfenis van Fleming

De andere kant van de medaille

Verbreden
Fleming waarschuwde in 1945 voor de keerzijde van antibioticagebruik. Waar doelde hij op? Leestijd 6-8 minuten
icon

De Nobelprijs: een gouden medaille met een afbeelding van de Zweedse chemicus Alfred Nobel (1833-1896). Foto: De Nobelstichting. Fotograaf: Lovisa Englom. © ® De Nobelstichting.

In 1945 ontvingen Alexander Fleming, Ernst Chain en Howard Florey de Nobelprijs voor Geneeskunde voor de ontdekking van penicilline en haar effect bij infectieziekten. In zijn aanvaardingsrede vertelde Fleming uitgebreid over zijn onderzoek en zijn moeite om zuivere penicilline te isoleren. Na hem zou Florey de toehoorders vertellen hoe Chain en hij hier wél in waren geslaagd. Maar voordat Fleming het woord overgaf, deed hij nog een sombere voorspelling: in de toekomst zouden bacteriën resistent worden tegen antibiotica. Flemings aanvaardingsrede is hier in zijn geheel te vinden.

Antibioticaresistentie

Antibioticaresistentie betekent dat bacteriën niet meer gevoelig zijn voor de werking van antibiotica. In het begin waren de bacteriën wel gevoelig, maar in de loop van de tijd hebben ze mechanismen ontwikkeld om zich te beschermen. Resistente bacteriën kunnen daardoor gewoon doorgroeien in aanwezigheid van een antibioticum, terwijl de gevoelige bacteriën worden gedood. Uiteindelijk blijven alleen resistente bacteriën over.

Resistente bacteriën zijn ongevoelig voor antibiotica en kunnen zich dus ongestoord vermenigvuldigen

Bacteriën kunnen op twee manieren resistent worden tegen antibiotica. Een resistente bacterie kan zijn resistentie overdragen op een niet-resistente bacterie, die daardoor ook resistent wordt. Resistentie kan ook spontaan ontstaan. Voordat een bacterie zichzelf deelt om zich te vermenigvuldigen, dupliceert hij zijn genetisch materiaal. Dit proces voltrekt zich heel snel, waardoor er in de kopie van het oorspronkelijke DNA regelmatig foutjes optreden. Zo’n ‘foutje’ wordt een mutatie genoemd. In sommige gevallen heeft de mutatie tot gevolg dat de bacterie resistent is geworden.

Wat betekent dit voor een patiënt met een bacteriële infectie? In het microbiologisch laboratorium wordt bepaald voor welke antibiotica de bacterie die de infectie veroorzaakt gevoelig is en welk antibioticum het beste voorgeschreven kan worden. Als de bacteriën die de infectie veroorzaken, gevoelig zijn voor antibiotica, worden ze gedood en de infectie geneest. Maar als de bacteriën resistent zijn voor antibiotica kunnen de resistente bacteriën ongehinderd doorgroeien: de infectie geneest niet en de patiënt blijft langer ziek. In het ergste geval kan de patiënt zelfs overlijden.

Een wereldwijd probleem

Lang bleef de ernst van resistentie onopgemerkt. Immers de farmaceutische industrie ontwikkelde steeds nieuwe antibiotica: werkte het ene antibioticum wat minder dan werd het middel chemisch aangepast of er kwam een ander middel op de markt wat nog wel werkte. Algemeen heerste het idee dat infecties overwonnen waren. De farmaceutische industrie investeerde niet langer in het ontwikkelen van nieuwe antibiotica.

De ernst van antibioticaresistentie bleef lang onopgemerkt, maar inmiddels is het wereldwijd een van de grootste gezondheidsrisico’s

Maar toen kwam eind jaren ‘80 de eerste melding van bacteriën die resistent waren tegen vancomycine, een drug of last resort dat als laatste redmiddel wordt ingezet bij infecties die door resistente bacteriën worden veroorzaakt. Het bleef niet bij resistentie tegen vancomycine: ruim zeventig jaar nadat Fleming zijn waarschuwing uitsprak, is antibioticaresistentie wereldwijd een groeiend probleem. Bacteriën die resistent zijn tegen veel soorten antibiotica, de zogenaamde ‘multidrug resistant’ bacteriën, zijn allang geen uitzondering meer.

Bij een zogenaamde Kirby–Bauer test worden op een voedingsbodem een bacterie en een aantal schijfjes met verschillende antibiotica aangebracht. Als de bacterie doorgroeit tot aan of dicht bij het schijfje, is de bacterie resistent tegen het antibioticum in dat schijfje. In dit geval is de bacterie (geel) resistent tegen de meeste van de hier geteste antibiotica. Foto: Shutterstock.

Een bekend voorbeeld van zo’n multidrug resistant bacterie is de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Deze bacterie is resistent tegen veel verschillende antibiotica en komt vooral voor in ziekenhuizen en verpleeghuizen. MRSA staat daarom ook wel bekend als de ziekenhuisbacterie. Hoewel MRSA resistent is tegen de meest gangbare antibiotica, is de bacterie wel gevoelig voor enkele nieuwe antibiotica.

De opkomst van multiresistente bacteriën en hun wereldwijde verspreiding maakt het steeds moeilijker om antibiotica succesvol in te zetten bij de behandeling van infecties: globale sterftecijfers ontbreken, maar naar schatting overlijden er in Europa en de VS samen jaarlijks al ruim 48.000 mensen ten gevolge van infecties veroorzaakt door antibioticaresistente bacteriën. ‘Antibiotic resistance the global threat’, infografiek op de website van Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (geen datum). Professor Marc Bonten, arts-microbioloog bij het UMC Utrecht, voorspelde onlangs nog dat antibioticaresistentie voor Afrika en Azië dezelfde problematiek gaat opleveren als malaria, hiv of tuberculose. M. Bonten, ‘Resistentiepaniek?’, lezing voor Studium Generale, 14-3-2018. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt antibioticaresistentie niet voor niets wereldwijd een van de grootste bedreigingen van deze tijd voor zowel de gezondheid als de voedselveiligheid en de ontwikkeling. ‘Antibiotic resistance’, bericht op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie, 5-2-2018.

Hoe nu verder?

Om de toenemende antibioticaresistentie het hoofd te bieden nemen verschillende groepen steeds meer hun verantwoordelijkheid: artsen, patiënten, de farmaceutische industrie en de veehouderij. Daarnaast zet de overheid zich in om strengere regelgeving door te voeren en publiekscampagnes uit te rollen. ‘Gebruik antibiotica goed en alleen als het moet’ is hierbij de boodschap.

Het beperken van de risico's van antibioticaresistentie is een gezamenlijke verantwoordelijkheid

Richtlijnen voor optimaal ofwel terughoudend antibioticagebruik zowel voor huisartsen als in ziekenhuizen en verpleeghuizen zijn opgesteld door experts uit de verschillende beroepsgroepen en worden regelmatig waar nodig aangepast. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en Verenso nemen daarin het voortouw. Uitgangspunt is dat het lichaam de kans moet krijgen om op eigen kracht te genezen van een bacteriële infectie: als het afweersysteem sterk genoeg is om de ziekmakende bacteriën zelfstanding uit te schakelen, geneest de infectie ook zonder medicatie vaak al na enkele dagen. Door deze richtlijnen is het antibioticagebruik in Nederland en in Scandinavië al jaren het laagste in Europa. Helaas begrijpen patiënten de terughoudendheid van de arts niet altijd, wat soms tot agressie leidt. ‘Minder voorschrijven antibiotica werkt echt’, nieuwsbericht op de website van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, 1-12-2016.

Antibioticagebruik in Europa in 2016, uitgedrukt in het aantal personen dat per 1000 inwoners per dag de gemiddelde onderhoudsdosis gebruikte. Nederland behoort al jaren tot de landen met de laagste antibioticaconsumptie binnen Europa. European Centre for Disease Prevention and Control, Antimicrobial consumption. Annual epidemiological report for 2016 (Stockholm: ECDC 2018), p. 3. Vgl. ‘Nederland laagste antibioticaconsumptie binnen Europa’, nieuwsbericht op de website van de Stichting Farmaceutisch Kengetallen, 27-9-2012. De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) publiceert jaarlijks in samenwerking met het RIVM een rapport over antibioticagebruik en antibioticaresistentieontwikkeling in Nederland. Deze rapporten voor de periode vanaf 2003 zijn hier te vinden.

Patiënten zijn zich ook niet altijd bewust dat niet alle infecties ontstaan door bacteriën: ook virussen, schimmels en andere parasieten kunnen infecties veroorzaken. Omdat antibiotica alleen bacteriën doden, helpen deze medicijnen niet bij infecties die niet door bacteriën worden veroorzaakt, zoals griep of verkoudheid. De arts schrijft bij niet-bacteriële infecties daarom geen antibiotica voor. Door middel van publiekscampagnes als ‘Antibiotica is geen antigriep’ wil de overheid de burger hierover voorlichten.

De publiekscampagnes roepen de patiënt verder op om alleen antibiotica te gebruiken als dat volgens de behandelend arts noodzakelijk is. Het wordt dan ook afgeraden om restjes antibiotica of antibiotica van anderen te gebruiken: bij elke infectie moet een arts beoordelen of een antibioticumkuur nodig is, welk antibioticum geschikt is en hoe lang de kuur moet duren. Ook het juist gebruik van antibiotica staat hoog op de agenda van de publiekscampagnes: het dagelijks op het juiste tijdstip innemen van de voorgeschreven hoeveelheid en het nooit op eigen initiatief stoppen van een antibioticumkuur vallen hieronder.

In 2017 startte het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de campagne ‘Daar wordt iedereen beter van’. In een van de filmpjes uit deze campagne vertelt apotheker Aris Prins over de afgifte van antibiotica in de apotheek.

Naast overmatig en onjuist gebruik door mensen en onverantwoord gebruik in de veehouderij, is milieuvervuiling als gevolg van antibioticaproductie een belangrijke oorzaak van het optreden van antibioticaresistentie. Veel fabrieken die antibiotica produceren hebben nog steeds geen adequate afvalwaterzuiveringsinstallaties, waardoor grote hoeveelheden antibioticaresten als afval in het nabijgelegen oppervlaktewater terecht komen. Deze cocktails van antibiotica zijn een ideale voedingsbodem voor resistente bacteriën.

Sinds 2017 heeft de farmaceutische industrie wereldwijd de handen ineengeslagen om gezamenlijk concrete stappen te zetten om het vrijkomen van antibioticarestanten in het milieu en daarmee antibioticaresistentie tegen te gaan. Daarnaast wordt er door de ministeries van volksgezondheid, landbouw en milieu gewerkt aan regelgeving ten aanzien van het afvoeren van antibiotica in het milieu.

Zoals een reclamefolder van de Koninklijke Nederlandsche Gist- en Spiritusfabriek in de jaren ’50 stelde: “Wanneer u denkt, dat met de komst van penicilline de ziekten voorgoed op de vlucht zijn gejaagd, dan bent u verkeerd voorgelicht.” Als antibiotica te vaak worden gebruikt en onzorgvuldig worden ingenomen, kunnen steeds meer bacteriesoorten de werking van antibiotica weerstaan. Het is de gezamenlijke verantwoordelijk van professionals (voorschrijvers zowel voor mens als dier) en patiënten om antibiotica optimaal te gebruiken: gebruik antibiotica goed en alleen als het moet.